ERCP เป็นเทคโนโลยีที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อน นับตั้งแต่มีการนำเทคโนโลยีนี้มาใช้ ก็ได้เปิดแนวทางการรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อนแบบใหม่มากมาย เทคโนโลยีนี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่ "การถ่ายภาพรังสี" เท่านั้น แต่ได้พัฒนาจากเทคโนโลยีการวินิจฉัยแบบดั้งเดิมไปสู่รูปแบบใหม่ เทคนิคการรักษารวมถึงการตัดกล้ามเนื้อหูรูด การเอาหินในท่อน้ำดีออก การระบายน้ำดี และวิธีการอื่นๆ ในการรักษาโรคของระบบทางเดินน้ำดีและตับอ่อน
อัตราความสำเร็จของการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะจุดสำหรับการทำ ERCP สามารถสูงถึงกว่า 90% แต่ก็ยังมีบางกรณีที่การเข้าถึงท่อน้ำดีทำได้ยาก ทำให้การสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะจุดล้มเหลว ตามฉันทามติล่าสุดเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษา ERCP การสอดท่อทำได้ยากสามารถนิยามได้ว่า: เวลาที่ใช้ในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะจุดของหัวท่อหลักในการทำ ERCP แบบดั้งเดิมนานกว่า 10 นาที หรือจำนวนครั้งที่พยายามสอดท่อมากกว่า 5 ครั้ง เมื่อทำการ ERCP หากการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีทำได้ยากในบางกรณี ควรเลือกกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพในเวลาที่เหมาะสมเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดี บทความนี้ทำการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับเทคนิคการสอดท่อช่วยหลายวิธีที่ใช้ในการแก้ปัญหาการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีที่ทำได้ยาก โดยมีจุดประสงค์เพื่อให้เป็นพื้นฐานทางทฤษฎีสำหรับแพทย์ผู้ทำการส่องกล้องในการเลือกกลยุทธ์การตอบสนองเมื่อเผชิญกับปัญหาการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีที่ทำได้ยากในการทำ ERCP
I.เทคนิคการใช้ลวดนำทางเส้นเดียว (Single Guidewire Technique, SGT)
เทคนิค SGT คือการใช้สายสวนที่มีสารทึบแสงเพื่อพยายามสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีต่อไปหลังจากที่ลวดนำทางเข้าไปในท่อตับอ่อนแล้ว ในช่วงแรกของการพัฒนาเทคโนโลยี ERCP เทคนิค SGT เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วไปสำหรับการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีที่ยากลำบาก ข้อดีของมันคือใช้งานง่าย ยึดหัวต่อไว้ได้ และสามารถปิดกั้นช่องเปิดของท่อตับอ่อน ทำให้หาช่องเปิดของท่อน้ำดีได้ง่ายขึ้น
มีรายงานในเอกสารทางวิชาการว่า หลังจากการใส่ท่อช่วยหายใจแบบปกติล้มเหลว การเลือกใช้การใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้ SGT สามารถช่วยใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปในท่อน้ำดีได้สำเร็จประมาณ 70%-80% ของกรณี รายงานยังชี้ให้เห็นว่า ในกรณีที่ SGT ล้มเหลว แม้แต่การปรับและใช้งานแบบคู่ก็อาจช่วยได้ลวดนำทางเทคโนโลยีดังกล่าวไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดี และไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของภาวะตับอ่อนอักเสบหลังการส่องกล้องตรวจท่อน้ำดี (PEP)
ผลการศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT นั้นต่ำกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ Doubleลวดนำทางเทคโนโลยีและเทคโนโลยีการผ่าตัดเปิดรูเปิดท่อนำไข่ผ่านตับอ่อน เมื่อเปรียบเทียบกับการพยายามผ่าตัด SGT ซ้ำๆ การนำเทคโนโลยีแบบคู่มาใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ นั้นดีกว่าลวดนำทางเทคโนโลยีหรือเทคโนโลยีเตรียมการผ่าตัดล่วงหน้าสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าได้
นับตั้งแต่มีการพัฒนา ERCP เทคโนโลยีใหม่ๆ หลากหลายได้ถูกพัฒนาขึ้นมาเพื่อใช้ในการใส่ท่อช่วยหายใจในกรณีที่ยากลำบาก เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีแบบดั้งเดิมลวดนำทางเมื่อใช้เทคโนโลยีนี้ ข้อดีจะชัดเจนยิ่งขึ้นและอัตราความสำเร็จจะสูงขึ้น ดังนั้น การใช้เทคโนโลยีแบบเดี่ยวจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่าลวดนำทางปัจจุบันเทคโนโลยีนี้ยังไม่ค่อยได้ถูกนำมาใช้ในทางการแพทย์มากนัก
II. เทคนิคลวดคู่คู่มือ DGT
DGT สามารถเรียกได้ว่าเป็นวิธีการสอดลวดนำทางเข้าไปในท่อตับอ่อน โดยปล่อยให้ลวดนำทางเข้าไปในท่อตับอ่อนเพื่อติดตามและสอดเข้าไป จากนั้นจึงสอดลวดนำทางเส้นที่สองเข้าไปเหนือลวดนำทางเส้นแรก เพื่อสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีอย่างเลือกสรร
ข้อดีของแนวทางนี้คือ:
(1) ด้วยความช่วยเหลือของลวดนำทางการหาตำแหน่งปากท่อน้ำดีทำได้ง่ายขึ้น ทำให้การสอดท่อน้ำดีทำได้ราบรื่นยิ่งขึ้น
(2) ลวดนำทางสามารถยึดหัวนมได้
(3) ภายใต้การนำทางของท่อตับอ่อนลวดนำทางวิธีนี้ช่วยหลีกเลี่ยงการมองเห็นท่อตับอ่อนซ้ำๆ จึงช่วยลดการกระตุ้นท่อตับอ่อนที่เกิดจากการสอดท่อซ้ำๆ ได้
Dumonceau และคณะ สังเกตว่าสามารถสอดลวดนำทางและสายสวนสารทึบแสงเข้าไปในรูเจาะชิ้นเนื้อได้พร้อมกัน จากนั้นจึงรายงานกรณีที่ประสบความสำเร็จของวิธีการใช้ลวดนำทางสอดเข้าไปในท่อตับอ่อน และสรุปว่าลวดนำทางการใช้วิธีสอดท่อเข้าไปในท่อตับอ่อนประสบความสำเร็จในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดี อัตราความสำเร็จมีผลในเชิงบวก
จากการศึกษาเรื่อง DGT โดย Liu Deren และคณะ พบว่าหลังจากทำการรักษาด้วย DGT ในผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีระหว่างการทำ ERCP อัตราความสำเร็จในการสอดท่อเพิ่มขึ้นเป็น 95.65% ซึ่งสูงกว่าอัตราความสำเร็จของการสอดท่อแบบดั้งเดิมที่ 59.09% อย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษาเชิงคาดการณ์โดย Wang Fuquan และคณะ ชี้ให้เห็นว่า เมื่อใช้ DGT กับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีระหว่างการทำ ERCP ในกลุ่มทดลอง อัตราความสำเร็จในการสอดท่อสูงถึง 96.0%
ผลการศึกษาข้างต้นแสดงให้เห็นว่า การประยุกต์ใช้ DGT กับผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีระหว่างการทำ ERCP สามารถช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ข้อเสียของ DGT ส่วนใหญ่ประกอบด้วยสองประเด็นดังต่อไปนี้:
(1) ตับอ่อนลวดนำทางอาจสูญหายระหว่างการใส่ท่อในท่อน้ำดี หรือครั้งที่สองลวดนำทางอาจเข้าสู่ท่อตับอ่อนอีกครั้ง;
(2) วิธีนี้ไม่เหมาะสมสำหรับกรณีเช่น มะเร็งหัวตับอ่อน ท่อตับอ่อนคดเคี้ยว และตับอ่อนแตก
จากมุมมองของอุบัติการณ์ของ PEP พบว่าอุบัติการณ์ของ PEP จากการใช้ DGT นั้นต่ำกว่าการสอดท่อเข้าท่อน้ำดีแบบดั้งเดิม การศึกษาแบบไปข้างหน้าชี้ให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของ PEP หลังการใช้ DGT อยู่ที่เพียง 2.38% ในผู้ป่วย ERCP ที่สอดท่อเข้าท่อน้ำดีได้ยาก เอกสารบางฉบับชี้ให้เห็นว่าถึงแม้ DGT จะมีอัตราความสำเร็จในการสอดท่อเข้าท่อน้ำดีสูงกว่า แต่อุบัติการณ์ของตับอ่อนอักเสบหลังการใช้ DGT ก็ยังสูงกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการแก้ไขอื่นๆ เนื่องจากขั้นตอนการใช้ DGT อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อท่อตับอ่อนและปากท่อได้ อย่างไรก็ตาม ความเห็นพ้องทั้งในและต่างประเทศยังคงชี้ให้เห็นว่าในกรณีที่สอดท่อเข้าท่อน้ำดีได้ยาก เมื่อการสอดท่อทำได้ยากและสอดท่อเข้าท่อตับอ่อนผิดซ้ำๆ DGT เป็นทางเลือกแรก เนื่องจากเทคโนโลยี DGT มีความยากในการใช้งานค่อนข้างน้อยและควบคุมได้ค่อนข้างง่าย จึงมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในกรณีที่สอดท่อเข้าท่อได้ยากแบบเลือกเฉพาะกรณี
III. การใส่ท่อระบายในตับอ่อนโดยใช้ลวดนำทาง (Wire guide cannulation-pan-creatic stent, WGC-P5)
WGC-PS อาจเรียกอีกอย่างว่าวิธีการใส่สเตนต์ในท่อตับอ่อน วิธีนี้คือการใส่สเตนต์ในท่อตับอ่อนโดยใช้...ลวดนำทางหากเข้าไปในท่อตับอ่อนโดยไม่ตั้งใจ ให้ดึงออกมาลวดนำทางและทำการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีเหนือสเตนต์
การศึกษาโดย Hakuta et al. แสดงให้เห็นว่า นอกจากการปรับปรุงอัตราความสำเร็จโดยรวมของการใส่ท่อช่วยหายใจด้วยการนำทางแล้ว WGC-PS ยังสามารถปกป้องช่องเปิดของท่อตับอ่อนและลดการเกิด PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญ
งานวิจัยเกี่ยวกับ WGC-PS โดย Zou Chuanxin และคณะ ชี้ให้เห็นว่า อัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากลำบากโดยใช้วิธีการใส่สเตนต์ท่อตับอ่อนชั่วคราวสูงถึง 97.67% และอุบัติการณ์ของ PEP ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
จากการศึกษาหนึ่งพบว่า เมื่อใส่ท่อระบายในท่อตับอ่อนอย่างถูกต้อง โอกาสที่จะเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบรุนแรงหลังผ่าตัดในกรณีที่ใส่ท่อได้ยากจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
วิธีการนี้ยังมีข้อจำกัดอยู่บ้าง ตัวอย่างเช่น ท่อระบายในท่อตับอ่อนที่ใส่เข้าไประหว่างการทำ ERCP อาจเคลื่อนที่ได้ หากจำเป็นต้องใส่ท่อระบายไว้นานหลังจาก ERCP จะมีโอกาสสูงที่ท่อระบายจะอุดตันและเกิดการอุดตันของท่อ การบาดเจ็บและปัญหาอื่นๆ นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ของ PEP ปัจจุบันสถาบันต่างๆ ได้เริ่มศึกษาเกี่ยวกับท่อระบายในท่อตับอ่อนแบบชั่วคราวที่สามารถเคลื่อนที่ออกจากท่อตับอ่อนได้เอง จุดประสงค์คือการใช้ท่อระบายในท่อตับอ่อนเพื่อป้องกัน PEP นอกจากจะช่วยลดอุบัติการณ์ของอุบัติเหตุ PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญแล้ว ท่อระบายดังกล่าวยังสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดอื่นๆ เพื่อเอาท่อระบายออกและลดภาระให้กับผู้ป่วยได้ แม้ว่าการศึกษาจะแสดงให้เห็นว่าท่อระบายในท่อตับอ่อนแบบชั่วคราวมีผลดีในการลด PEP แต่การนำไปใช้ในทางคลินิกยังคงมีข้อจำกัดที่สำคัญอยู่ ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีท่อตับอ่อนบางและมีแขนงมาก การใส่สเตนต์ในท่อตับอ่อนจะทำได้ยากขึ้นมาก และการผ่าตัดนี้ต้องอาศัยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องที่มีความเชี่ยวชาญสูง นอกจากนี้ยังควรสังเกตว่าสเตนต์ในท่อตับอ่อนที่ใส่เข้าไปไม่ควรยาวเกินไปในลำไส้เล็กส่วนต้น สเตนต์ที่ยาวเกินไปอาจทำให้ลำไส้เล็กส่วนต้นทะลุได้ ดังนั้น การเลือกวิธีการใส่สเตนต์ในท่อตับอ่อนจึงยังคงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
IV. การผ่าตัดเปิดหูรูดตับอ่อนผ่านตับอ่อน (Trans-pancreatocsphincterotomy, TPS)
โดยทั่วไปแล้ว เทคโนโลยี TPS จะใช้ในกรณีที่ลวดนำทางเข้าไปในท่อตับอ่อนโดยไม่ตั้งใจ โดยจะทำการกรีดเยื่อกั้นตรงกลางท่อตับอ่อนตามทิศทางของลวดนำทางจากตำแหน่ง 11 นาฬิกาถึง 12 นาฬิกา แล้วจึงสอดท่อเข้าไปในทิศทางของท่อน้ำดีจนกระทั่งลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดี
งานวิจัยของ Dai Xin และคณะ ได้เปรียบเทียบ TPS กับเทคโนโลยีช่วยใส่ท่อช่วยหายใจอีกสองวิธี พบว่าอัตราความสำเร็จของเทคโนโลยี TPS สูงมากถึง 96.74% แต่ก็ไม่ได้แสดงผลลัพธ์ที่โดดเด่นเมื่อเทียบกับเทคโนโลยีช่วยใส่ท่อช่วยหายใจอีกสองวิธี
มีรายงานว่าคุณลักษณะของเทคโนโลยี TPS ประกอบด้วยประเด็นต่อไปนี้:
(1) การผ่าตัดมีขนาดเล็กสำหรับเยื่อกั้นตับอ่อนและท่อน้ำดี
(2) อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่ำ
(3) การเลือกทิศทางการตัดสามารถควบคุมได้ง่าย
(4) วิธีนี้สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีการสอดท่อเข้าท่อตับอ่อนซ้ำๆ หรือมีหัวนมอยู่ภายในถุงโป่งพอง
การศึกษาหลายชิ้นชี้ให้เห็นว่า TPS ไม่เพียงแต่ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่านั้น แต่ยังไม่เพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการทำ ERCP อีกด้วย นักวิชาการบางท่านแนะนำว่า หากเกิดการสอดท่อเข้าไปในท่อตับอ่อนหรือติ่งเนื้อในลำไส้เล็กส่วนต้นซ้ำๆ ควรพิจารณาใช้ TPS เป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ TPS ควรระมัดระวังถึงความเป็นไปได้ของการตีบตันของท่อตับอ่อนและการกำเริบของตับอ่อนอักเสบ ซึ่งเป็นความเสี่ยงระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นได้จากการใช้ TPS
การผ่าตัดเปิดกล้ามเนื้อหูรูดก่อน (Precut Sphincterotomy, PST)
เทคนิค PST ใช้แถบโค้งของปุ่มนูนเป็นขอบเขตบนของการผ่าตัดก่อน และใช้ทิศทาง 1-2 นาฬิกาเป็นขอบเขตในการเปิดกล้ามเนื้อหูรูดของปุ่มนูนลำไส้เล็กส่วนต้น เพื่อหาช่องเปิดของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน ในที่นี้ PST หมายถึงเทคนิคการผ่าตัดก่อนสอดเครื่องมือผ่าตัดหูรูดหัวนมแบบมาตรฐานโดยใช้มีดโค้ง ในฐานะกลยุทธ์ในการจัดการกับการสอดท่อน้ำดีที่ยากลำบากสำหรับ ERCP เทคโนโลยี PST ได้รับการพิจารณาอย่างกว้างขวางว่าเป็นทางเลือกแรกสำหรับการสอดท่อที่ยากลำบาก การผ่าตัดก่อนสอดเครื่องมือผ่าตัดหูรูดหัวนมด้วยกล้องเอนโดสโคป หมายถึงการผ่าตัดเยื่อบุผิวของปุ่มนูนและกล้ามเนื้อหูรูดเล็กน้อยด้วยมีดผ่าตัดเพื่อหาช่องเปิดของท่อน้ำดี จากนั้นจึงใช้...ลวดนำทางหรือใส่สายสวนเข้าไปในท่อน้ำดี
ผลการศึกษาในประเทศแสดงให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของ PST สูงถึง 89.66% ซึ่งไม่แตกต่างจาก DGT และ TPS อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ของ PEP ใน PST สูงกว่า DGT และ TPS อย่างมีนัยสำคัญ
ปัจจุบัน การตัดสินใจใช้เทคโนโลยีนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ตัวอย่างเช่น รายงานฉบับหนึ่งระบุว่า PST เหมาะที่สุดในกรณีที่ปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นผิดปกติหรือผิดรูป เช่น ภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นตีบหรือมะเร็ง
นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับกลยุทธ์การรับมืออื่นๆ PST มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงกว่า เช่น PEP และข้อกำหนดในการผ่าตัดก็สูง ดังนั้นการผ่าตัดนี้จึงควรดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องเท่านั้น
VI. การผ่าตัดติ่งเนื้อด้วยมีดเข็ม (NKP)
NKP เป็นเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้มีดเข็ม เมื่อการใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยาก สามารถใช้มีดเข็มกรีดส่วนหนึ่งของปุ่มหรือหูรูดจากช่องเปิดของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นไปในทิศทาง 11-12 นาฬิกา แล้วจึงใช้...ลวดนำทางหรือการใช้สายสวนเพื่อสอดเข้าไปในท่อน้ำดีส่วนกลางอย่างเลือกสรร NKP เป็นกลยุทธ์ในการรับมือกับปัญหาการสอดท่อน้ำดีที่ยากลำบาก ซึ่งสามารถเพิ่มอัตราความสำเร็จของการสอดท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในอดีตเคยเชื่อกันโดยทั่วไปว่า NKP จะเพิ่มอุบัติการณ์ของ PEP แต่ในปัจจุบัน รายงานการวิเคราะห์ย้อนหลังหลายฉบับชี้ให้เห็นว่า NKP ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด เป็นที่น่าสังเกตว่า หากทำ NKP ในระยะเริ่มต้นของการสอดท่อที่ยากลำบาก จะช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการสอดท่อได้อย่างมาก อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าควรใช้ NKP เมื่อใดจึงจะได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด มีงานวิจัยชิ้นหนึ่งรายงานว่า อัตราการสอดท่อของ NKP ที่ใช้ในช่วงERCPค่าที่ได้ภายในเวลาน้อยกว่า 20 นาที สูงกว่าค่าที่ได้หลังจากใช้ NKP นานกว่า 20 นาที อย่างมีนัยสำคัญ
ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการสอดท่อน้ำดีจะได้รับประโยชน์สูงสุดจากเทคนิคนี้หากมีอาการหัวนมโป่งหรือท่อน้ำดีขยายตัวอย่างมาก นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าเมื่อพบกรณีการสอดท่อน้ำดีที่ยากลำบาก การใช้ TPS และ NKP ร่วมกันมีอัตราความสำเร็จสูงกว่าการใช้เพียงอย่างเดียว ข้อเสียคือเทคนิคการผ่าตัดหลายจุดที่หัวนมจะเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าควรเลือกการผ่าตัดก่อนล่วงหน้าเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือควรใช้มาตรการแก้ไขหลายอย่างร่วมกันเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จในการสอดท่อน้ำดีที่ยากลำบาก
VII.Needle-knife Fistulotomy,NKE
เทคนิค NKF หมายถึงการใช้มีดเข็มเจาะเยื่อบุผิวประมาณ 5 มม. เหนือหัวนม โดยใช้กระแสไฟฟ้าผสมกรีดทีละชั้นในทิศทาง 11 นาฬิกา จนกว่าจะพบโครงสร้างคล้ายรูเปิดหรือท่อน้ำดีไหลออก จากนั้นใช้ลวดนำทางเพื่อตรวจหาการไหลออกของน้ำดีและกรีดเนื้อเยื่อ การสอดท่อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะจุดจะทำในบริเวณที่มีอาการตัวเหลือง การผ่าตัด NKF จะกรีดเหนือรูเปิดของหัวนม เนื่องจากมีโพรงท่อน้ำดีอยู่ จึงช่วยลดความเสียหายจากความร้อนและความเสียหายทางกลต่อรูเปิดของท่อตับอ่อนได้อย่างมาก ซึ่งสามารถลดอุบัติการณ์ของภาวะตับอ่อนอักเสบหลังการส่องกล้อง (PEP) ได้
งานวิจัยของ Jin et al. ชี้ให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อ NK สามารถสูงถึง 96.3% และไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด (PEP) นอกจากนี้ อัตราความสำเร็จของ NKF ในการกำจัดนิ่วสูงถึง 92.7% ดังนั้น งานวิจัยนี้จึงแนะนำให้ใช้ NKF เป็นทางเลือกแรกในการกำจัดนิ่วในท่อน้ำดีส่วนกลาง เมื่อเทียบกับการผ่าตัด papillomyotomy แบบดั้งเดิม การผ่าตัด NKF มีความเสี่ยงสูงกว่า และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การทะลุและการตกเลือด และต้องอาศัยทักษะการผ่าตัดระดับสูงจากศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้อง การกำหนดจุดเปิดที่ถูกต้อง ความลึกที่เหมาะสม และเทคนิคที่แม่นยำ ล้วนต้องเรียนรู้และฝึกฝนอย่างค่อยเป็นค่อยไป
เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการเตรียมแผลก่อนผ่าตัดแบบอื่นๆ NKF เป็นวิธีที่สะดวกกว่าและมีอัตราความสำเร็จสูงกว่า อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ต้องอาศัยการฝึกฝนและสะสมทักษะอย่างต่อเนื่องจากผู้ปฏิบัติงานจึงจะมีความเชี่ยวชาญ ดังนั้นวิธีนี้จึงไม่เหมาะสำหรับผู้เริ่มต้น
VIII. การทำ ERCP ซ้ำ
ดังที่กล่าวมาข้างต้น มีหลายวิธีในการจัดการกับการใส่ท่อทางเดินน้ำดีที่ยากลำบาก อย่างไรก็ตาม ไม่มีอะไรรับประกันความสำเร็จได้ 100% เอกสารที่เกี่ยวข้องชี้ให้เห็นว่า เมื่อการใส่ท่อทางเดินน้ำดีทำได้ยากในบางกรณี การใส่ท่อซ้ำหลายครั้งเป็นเวลานาน หรือผลกระทบจากความร้อนของการตัดก่อน อาจทำให้เกิดอาการบวมของปุ่มท่อทางเดินน้ำดีที่ลำไส้เล็กส่วนต้นได้ หากดำเนินการต่อไป ไม่เพียงแต่การใส่ท่อทางเดินน้ำดีจะไม่สำเร็จเท่านั้น แต่โอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนก็จะเพิ่มขึ้นด้วย หากเกิดสถานการณ์ดังกล่าว คุณอาจพิจารณาหยุดการผ่าตัดERCPทำการผ่าตัดครั้งแรกก่อน แล้วค่อยทำ ERCP ครั้งที่สองในภายหลัง เมื่ออาการบวมของเส้นประสาทตาหายไปแล้ว การทำ ERCP ครั้งที่สองก็จะง่ายขึ้นและสามารถสอดท่อเข้าไปได้สำเร็จ
Donnellan และคณะได้ทำการทดลองครั้งที่สองERCPทำการผ่าตัดในผู้ป่วย 51 รายที่การส่องกล้องตรวจท่อน้ำดีล้มเหลวหลังจากการผ่าตัดด้วยมีดปลายแหลม และพบว่า 35 รายประสบความสำเร็จ โดยอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่เพิ่มขึ้น
คิมและคณะได้ทำการผ่าตัด ERCP ครั้งที่สองในผู้ป่วย 69 รายที่การผ่าตัดครั้งแรกไม่ประสบผลสำเร็จERCPหลังจากทำการกรีดแผลด้วยมีดปลายแหลมแล้ว พบว่า 53 รายประสบความสำเร็จ คิดเป็นอัตราความสำเร็จ 76.8% ส่วนกรณีที่ไม่ประสบความสำเร็จที่เหลือก็ได้รับการผ่าตัด ERCP ครั้งที่สาม ซึ่งมีอัตราความสำเร็จ 79.7% และการผ่าตัดหลายครั้งไม่ได้เพิ่มโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อน
หยู หลี่ และคณะ ได้ทำการผ่าตัดเสริมเต้านมแบบเลือกได้ERCPในผู้ป่วย 70 รายที่การทำ ERCP ล้มเหลวหลังจากการผ่าตัดด้วยมีดปลายแหลม พบว่า 50 รายประสบความสำเร็จ อัตราความสำเร็จโดยรวม (ERCP ครั้งแรก + ERCP ครั้งที่สอง) เพิ่มขึ้นเป็น 90.6% และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่ารายงานต่างๆ จะพิสูจน์ถึงประสิทธิภาพของ ERCP ครั้งที่สอง แต่ช่วงเวลาระหว่างการทำ ERCP สองครั้งไม่ควรนานเกินไป และในบางกรณีพิเศษ การระบายน้ำดีที่ล่าช้าอาจทำให้อาการแย่ลงได้
IX. การระบายน้ำดีโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงผ่านกล้องส่องตรวจ (EUS-BD)
EUS-BD เป็นวิธีการผ่าตัดที่ใช้เข็มเจาะถุงน้ำดีจากกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ จากนั้นสอดเข็มเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านทางรูเปิดของท่อน้ำดี และทำการสอดท่อน้ำดีเข้าไป วิธีการนี้รวมถึงวิธีการสอดท่อจากภายในตับและภายนอกตับ
จากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่า อัตราความสำเร็จของ EUS-BD สูงถึง 82% และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเพียง 13% ในการศึกษาเปรียบเทียบ EUS-BD เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีการผ่าตัดก่อนเปิดแผล พบว่าอัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจสูงกว่า โดยสูงถึง 98.3% ซึ่งสูงกว่า 90.3% ของการผ่าตัดก่อนเปิดแผลอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม จนถึงปัจจุบัน เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีอื่นๆ แล้ว ยังขาดการวิจัยเกี่ยวกับการประยุกต์ใช้ EUS สำหรับกรณีที่ยากลำบากอยู่ERCPการใส่ท่อช่วยหายใจ ข้อมูลไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ประสิทธิภาพของเทคโนโลยีการเจาะท่อน้ำดีโดยใช้ EUS ในกรณีที่ยากERCPการใส่ท่อช่วยหายใจ การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าช่วยลดอาการดังกล่าวได้ บทบาทของ PEP หลังผ่าตัดยังไม่ชัดเจน
X. การระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนังและตับ (PTCD)
PTCD เป็นอีกหนึ่งเทคนิคการตรวจวินิจฉัยแบบรุกรานที่สามารถใช้ร่วมกับวิธีอื่นได้ERCPสำหรับกรณีที่การสอดท่อน้ำดีทำได้ยาก โดยเฉพาะในกรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีจากมะเร็ง เทคนิคนี้ใช้เข็มเจาะเข้าไปในท่อน้ำดีผ่านทางผิวหนัง เจาะท่อน้ำดีผ่านปุ่มน้ำดี แล้วสอดท่อน้ำดีเข้าไปในท่อน้ำดีแบบย้อนกลับผ่านช่องที่เตรียมไว้ลวดนำทางการศึกษาหนึ่งได้วิเคราะห์ผู้ป่วย 47 รายที่มีปัญหาในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดี ซึ่งได้รับการรักษาด้วยเทคนิค PTCD และพบว่าอัตราความสำเร็จสูงถึง 94%
งานวิจัยของ Yang et al. ชี้ให้เห็นว่า การประยุกต์ใช้ EUS-BD มีข้อจำกัดอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเกิดภาวะตีบตันบริเวณขั้วตับ และจำเป็นต้องเจาะท่อน้ำดีภายในตับด้านขวา ในขณะที่ PTCD มีข้อดีคือสามารถปรับให้เข้ากับแกนของท่อน้ำดีและมีความยืดหยุ่นมากกว่าในการนำทางอุปกรณ์ การสอดท่อน้ำดีควรใช้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
PTCD เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนซึ่งต้องอาศัยการฝึกฝนอย่างเป็นระบบในระยะยาวและการทำเคสให้สำเร็จเป็นจำนวนมากพอสมควร ผู้เริ่มต้นจึงทำการผ่าตัดนี้ได้ยาก PTCD ไม่เพียงแต่ทำได้ยากเท่านั้น แต่...ลวดนำทางนอกจากนี้ ยังอาจทำให้ท่อน้ำดีเสียหายระหว่างการสอดใส่ได้อีกด้วย
แม้ว่าวิธีการข้างต้นจะช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่การเลือกใช้วิธีใดนั้นต้องพิจารณาอย่างรอบด้าน เมื่อทำการรักษาERCPอาจพิจารณาใช้เทคนิคต่างๆ เช่น SGT, DGT, WGC-PS เป็นต้น หากเทคนิคข้างต้นล้มเหลว แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องที่มีประสบการณ์สูงสามารถทำการผ่าตัดก่อนส่องกล้องได้ เช่น TPS, NKP, NKF เป็นต้น หากยังไม่สามารถสอดท่อเข้าไปในท่อน้ำดีได้อย่างเลือกสรร อาจพิจารณาการผ่าตัดครั้งที่สองแบบเลือกได้ERCPสามารถเลือกใช้ได้ หากเทคนิคข้างต้นทั้งหมดไม่สามารถแก้ปัญหาการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากลำบากได้ อาจลองใช้วิธีการผ่าตัดแบบรุกราน เช่น EUS-BD และ PTCD เพื่อแก้ปัญหา และอาจเลือกใช้วิธีการผ่าตัดหากจำเป็น
บริษัท เจียงซี จูรุ่ยฮัว เมดิคอล อินสตรักชั่น จำกัด เป็นผู้ผลิตในประเทศจีนที่เชี่ยวชาญด้านวัสดุสิ้นเปลืองสำหรับการส่องกล้อง เช่น คีมตัดชิ้นเนื้อ คลิปห้ามเลือด ห่วงดักจับติ่งเนื้อ เข็มฉีดรักษาเส้นเลือดขอด สายสวนพ่นยา แปรงเก็บเซลล์ เป็นต้นลวดนำทาง, ตะกร้าเก็บก้อนหิน, สายสวนระบายน้ำดีทางจมูกเป็นต้น ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายใน EMR, ESD,ERCPผลิตภัณฑ์ของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน CE และโรงงานของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน ISO สินค้าของเราได้ส่งออกไปยังยุโรป อเมริกาเหนือ ตะวันออกกลาง และบางส่วนของเอเชีย และได้รับการยอมรับและคำชมจากลูกค้าอย่างกว้างขวาง!
วันที่เผยแพร่: 31 มกราคม 2024