ERCP เป็นเทคโนโลยีที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อน เมื่อเทคโนโลยีนี้ถูกคิดค้นขึ้น ก็ทำให้เกิดแนวคิดใหม่ๆ มากมายสำหรับการรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อน เทคโนโลยีนี้ไม่ได้จำกัดอยู่แค่เพียง "การถ่ายภาพรังสี" เท่านั้น แต่ยังได้พัฒนาจากเทคโนโลยีการวินิจฉัยแบบเดิมมาเป็นเทคโนโลยีประเภทใหม่ เทคนิคการรักษา ได้แก่ การเปิดหูรูด การเอาหินออกจากท่อน้ำดี การระบายน้ำดี และวิธีการอื่นๆ สำหรับรักษาโรคของระบบน้ำดีและตับอ่อน
อัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีเฉพาะจุดสำหรับ ERCP สามารถสูงถึง 90% แต่ยังคงมีบางกรณีที่การเข้าถึงท่อน้ำดีที่ยากทำให้การใส่ท่อน้ำดีเฉพาะจุดล้มเหลว ตามฉันทามติล่าสุดเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษา ERCP การใส่ท่อน้ำดีที่ยากสามารถกำหนดได้ดังนี้: เวลาสำหรับการใส่ท่อน้ำดีเฉพาะจุดของหัวนมหลักของ ERCP แบบธรรมดาคือมากกว่า 10 นาที หรือจำนวนครั้งในการใส่ท่อน้ำดีมากกว่า 5 ครั้ง เมื่อทำ ERCP หากการใส่ท่อน้ำดีทำได้ยากในบางกรณี ควรเลือกใช้กลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพในเวลาที่เหมาะสมเพื่อปรับปรุงอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดี บทความนี้จะทำการทบทวนอย่างเป็นระบบของเทคนิคการใส่ท่อน้ำดีเสริมหลายๆ เทคนิคที่ใช้เพื่อแก้ปัญหาการใส่ท่อน้ำดีที่ยาก โดยมุ่งหวังที่จะให้พื้นฐานทางทฤษฎีแก่ผู้ทำการส่องกล้องทางคลินิกในการเลือกกลยุทธ์ตอบสนองเมื่อต้องเผชิญกับการใส่ท่อน้ำดีที่ยากสำหรับ ERCP
I.เทคนิค Singleguidewire,SGT
เทคนิค SGT คือการใช้สายสวนทึบแสงเพื่อพยายามสอดท่อน้ำดีต่อไปหลังจากที่ลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อน ในช่วงแรกของการพัฒนาเทคโนโลยี ERCP SGT เป็นวิธีการทั่วไปในการสอดท่อน้ำดีที่ยาก ข้อดีคือใช้งานง่าย ติดหัวนมและสามารถยึดช่องเปิดของท่อน้ำดีของตับอ่อนได้ ทำให้ค้นหาช่องเปิดของท่อน้ำดีได้ง่ายขึ้น
มีรายงานในเอกสารว่าหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแบบธรรมดาไม่ได้ผล การเลือกใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT จะช่วยให้ใส่ท่อช่วยหายใจเข้า-ออกท่อน้ำดีได้สำเร็จประมาณ 70%-80% ของกรณี รายงานยังระบุด้วยว่าในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT ไม่ได้ผล แม้แต่การปรับและใช้ท่อช่วยหายใจแบบคู่ลวดนำทางเทคโนโลยีไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีและไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบหลังการทำ ERCP (PEP)
การศึกษาวิจัยบางกรณียังแสดงให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT ต่ำกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบสองทางลวดนำทางเทคโนโลยีการผ่าตัดหูรูดผ่านตับอ่อนและเทคโนโลยีการผ่าตัดเปิดหูรูดแบบปุ่มผ่านตับอ่อน เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัด SGT ซ้ำหลายครั้ง การผ่าตัดแบบสองจุดในระยะเริ่มต้นลวดนำทางเทคโนโลยีหรือเทคโนโลยีก่อนการผ่าตัดสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าได้
นับตั้งแต่มีการพัฒนา ERCP ก็มีการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ๆ มากมายสำหรับการสอดท่อช่วยหายใจที่ยาก เมื่อเปรียบเทียบกับการสอดท่อช่วยหายใจแบบเดี่ยวลวดนำทางเทคโนโลยีมีข้อดีที่ชัดเจนกว่าและอัตราความสำเร็จก็สูงกว่า ดังนั้นลวดนำทางในปัจจุบันเทคโนโลยีนี้ใช้กันน้อยมากในทางคลินิก
II. เทคนิคลวดคู่คู่มือ DGT
DGT เรียกได้ว่าเป็นวิธีการใส่ลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อน ซึ่งก็คือการปล่อยให้ลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนเพื่อติดตามและยึดมันไว้ จากนั้นจึงนำลวดนำทางเส้นที่สองมาใส่ใหม่เหนือลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อน การใส่ท่อน้ำดีแบบเลือกจุด
ข้อดีของแนวทางนี้คือ:
(1) ด้วยความช่วยเหลือของลวดนำทาง,สามารถค้นหาช่องเปิดท่อน้ำดีได้ง่ายขึ้น ทำให้การใส่ท่อน้ำดีได้ราบรื่นขึ้น
(2) ลวดนำทางสามารถยึดหัวจุกได้
(3) ภายใต้การนำทางของท่อน้ำดีตับอ่อนลวดนำทางสามารถหลีกเลี่ยงการมองเห็นท่อน้ำตับอ่อนซ้ำๆ ได้ ซึ่งจะช่วยลดการกระตุ้นท่อน้ำตับอ่อนที่เกิดจากการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำๆ
Dumonceau และคณะสังเกตเห็นว่าสามารถใส่ลวดนำทางและสายสวนสารทึบรังสีเข้าไปในรูตัดชิ้นเนื้อได้ในเวลาเดียวกัน จากนั้นจึงรายงานกรณีที่ประสบความสำเร็จในการใช้ลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อน และสรุปได้ว่าลวดนำทางการใช้วิธีสอดท่อน้ำดีเข้าตับอ่อนได้ผลดี มีอัตราความสำเร็จเป็นบวก
การศึกษาเกี่ยวกับ DGT โดย Liu Deren และคณะพบว่า หลังจากทำ DGT กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจ ERCP ที่ยากต่อการรักษา อัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจอยู่ที่ 95.65% ซึ่งสูงกว่าอัตราความสำเร็จ 59.09% ของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบธรรมดาอย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษาเชิงคาดการณ์โดย Wang Fuquan และคณะชี้ให้เห็นว่าเมื่อนำ DGT มาใช้กับผู้ป่วยในกลุ่มทดลองที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจ ERCP ที่ยาก พบว่าอัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจสูงถึง 96.0%
การศึกษาข้างต้นแสดงให้เห็นว่าการประยุกต์ใช้ DGT กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจท่อน้ำดีที่ยากสำหรับ ERCP สามารถปรับปรุงอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจท่อน้ำดีได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ข้อบกพร่องของ DGT มีอยู่ 2 ประการหลักๆ ดังต่อไปนี้:
(1) ตับอ่อนลวดนำทางอาจสูญเสียไประหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจหรือครั้งที่สองลวดนำทางอาจกลับเข้าสู่ท่อน้ำดีตับอ่อนได้อีก
(2) วิธีนี้ไม่เหมาะสำหรับกรณีเช่น มะเร็งส่วนหัวของตับอ่อน ตับอ่อนบิดเบี้ยว และตับอ่อนแตก
จากมุมมองของอุบัติการณ์ PEP อุบัติการณ์ PEP ของ DGT นั้นต่ำกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบธรรมดา การศึกษาเชิงคาดการณ์ชี้ให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของ PEP หลังจาก DGT มีเพียง 2.38% ในผู้ป่วย ERCP ที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจแบบยาก งานวิจัยบางชิ้นระบุว่า แม้ว่า DGT จะมีอัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจแบบยากกว่า แต่การเกิดตับอ่อนอักเสบหลัง DGT ก็ยังสูงกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการรักษาอื่นๆ เนื่องจากการผ่าตัด DGT อาจทำให้ท่อน้ำดีของตับอ่อนและช่องเปิดเสียหายได้ แม้จะเป็นเช่นนี้ ความเห็นพ้องต้องกันในประเทศและต่างประเทศยังคงชี้ให้เห็นว่าในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแบบยาก เมื่อใส่ท่อช่วยหายใจได้ยากและใส่ท่อน้ำดีของตับอ่อนผิดที่ซ้ำแล้วซ้ำเล่า DGT เป็นตัวเลือกแรก เนื่องจากเทคโนโลยี DGT ดำเนินการได้ยากกว่าและควบคุมได้ค่อนข้างง่าย เทคโนโลยีนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายในการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเลือกได้ที่มีความยาก
III.ลวดนำทางการใส่ท่อ-สเตนต์สำหรับการสร้างหลอดเลือด, WGC-P5
WGC-PS เรียกอีกอย่างหนึ่งว่าวิธีการใส่สเตนต์ท่อตับอ่อน วิธีนี้คือการใส่สเตนต์ท่อตับอ่อนด้วยลวดนำทางที่เข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนโดยผิดพลาดแล้วดึงออกมาลวดนำทางและทำการใส่ท่อน้ำดีเหนือสเตนต์
การศึกษาวิจัยของ Hakuta et al. แสดงให้เห็นว่านอกเหนือจากการปรับปรุงอัตราความสำเร็จโดยรวมของการใส่ท่อช่วยหายใจโดยเป็นแนวทางในการใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว WGC-PS ยังสามารถปกป้องการเปิดของท่อน้ำดีตับอ่อนและลดการเกิด PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย
การศึกษาเกี่ยวกับ WGC-PS โดย Zou Chuanxin และคณะ ชี้ให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่มีความยากลำบากโดยใช้การใส่สเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนชั่วคราวนั้นสูงถึง 97.67% และอุบัติการณ์ของ PEP ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษาหนึ่งพบว่าเมื่อมีการใส่สเตนต์ท่อตับอ่อนอย่างถูกต้อง โอกาสเกิดตับอ่อนอักเสบรุนแรงหลังผ่าตัดในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยากจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
วิธีนี้ยังคงมีข้อบกพร่องอยู่บ้าง เช่น สเตนต์ท่อน้ำดีของตับอ่อนที่ใส่ไว้ระหว่างการผ่าตัด ERCP อาจเคลื่อนตัวได้ หากต้องใส่สเตนต์เป็นเวลานานหลังการผ่าตัด ERCP อาจทำให้สเตนต์อุดตันและท่อน้ำดีได้ การบาดเจ็บและปัญหาอื่นๆ ทำให้เกิดอุบัติการณ์ของ PEP เพิ่มมากขึ้น สถาบันต่างๆ เริ่มศึกษาสเตนต์ท่อน้ำดีของตับอ่อนชั่วคราวที่สามารถเคลื่อนออกจากท่อน้ำดีของตับอ่อนได้เอง จุดประสงค์คือใช้สเตนต์ท่อน้ำดีของตับอ่อนเพื่อป้องกัน PEP นอกจากจะลดอุบัติการณ์ของอุบัติเหตุจาก PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญแล้ว สเตนต์ดังกล่าวยังสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดอื่นๆ เพื่อนำสเตนต์ออกและลดภาระของผู้ป่วยได้อีกด้วย แม้ว่าการศึกษาจะแสดงให้เห็นว่าสเตนต์ท่อน้ำดีของตับอ่อนชั่วคราวมีผลดีในการลด PEP แต่การนำไปใช้ทางคลินิกยังคงมีข้อจำกัดอย่างมาก ตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีตับอ่อนบางและมีกิ่งก้านจำนวนมาก การใส่สเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนทำได้ยาก ความยากจะเพิ่มมากขึ้นอย่างมาก และการผ่าตัดนี้ต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องระดับสูง นอกจากนี้ ควรสังเกตว่าสเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนที่ใส่ไม่ควรยาวเกินไปในลูเมนของลำไส้เล็กส่วนต้น การใส่สเตนต์ที่ยาวเกินไปอาจทำให้ลำไส้เล็กส่วนต้นทะลุได้ ดังนั้น การเลือกวิธีใส่สเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนจึงยังคงต้องใช้ความระมัดระวัง
IV. การผ่าตัดเปิดหูรูดตับอ่อนและหูรูดส่วนกลาง (TPS)
โดยทั่วไปเทคโนโลยี TPS จะใช้หลังจากลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยจะกรีดผนังกั้นตรงกลางท่อน้ำดีของตับอ่อนตามทิศทางของลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อนตั้งแต่ 11 นาฬิกาถึง 12 นาฬิกา จากนั้นจึงสอดท่อในทิศทางของท่อน้ำดีจนกระทั่งลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดี
จากการศึกษาวิจัยของ Dai Xin และคณะ พบว่าเทคโนโลยี TPS มีอัตราความสำเร็จสูงมาก โดยอยู่ที่ 96.74% แต่เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีการใส่ท่อช่วยหายใจเสริมอีก 2 เทคโนโลยีแล้ว ข้อดีของเทคโนโลยี TPS มีดังนี้
มีรายงานว่าคุณลักษณะของเทคโนโลยี TPS มีดังต่อไปนี้:
(1) แผลมีขนาดเล็กสำหรับผนังกั้นท่อน้ำดีและตับอ่อน
(2) อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดมีน้อย
(3) การเลือกทิศทางการตัดสามารถควบคุมได้ง่าย
(4) วิธีนี้สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีการสอดท่อช่วยหายใจตับอ่อนซ้ำๆ หรือมีหัวนมภายในไส้ติ่ง
การศึกษามากมายชี้ให้เห็นว่า TPS ไม่เพียงแต่สามารถปรับปรุงอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่านั้น แต่ยังไม่เพิ่มอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลัง ERCP อีกด้วย นักวิชาการบางคนแนะนำว่าหากเกิดการใส่ท่อช่วยหายใจของตับอ่อนหรือเกิดปุ่มเล็กๆ ของลำไส้เล็กส่วนต้นซ้ำๆ ควรพิจารณาใช้ TPS ก่อน อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ TPS ควรใส่ใจกับความเป็นไปได้ของการตีบแคบของท่อน้ำดีและการเกิดตับอ่อนอักเสบซ้ำ ซึ่งเป็นความเสี่ยงระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นจาก TPS
V.การผ่าตัดหูรูดแบบตัดล่วงหน้า,PST
เทคนิค PST ใช้แถบโค้งของปุ่มเป็นขอบเขตบนของแผลก่อนผ่าตัดและใช้ทิศทาง 1-2 นาฬิกาเป็นขอบเขตเพื่อเปิดหูรูดของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อค้นหาช่องเปิดของท่อน้ำดีและตับอ่อน ในที่นี้ PST หมายถึงเทคนิคการผ่าตัดหูรูดหัวนมมาตรฐานโดยใช้มีดโค้ง โดยเป็นกลยุทธ์ในการจัดการกับการใส่ท่อน้ำดีที่ยากสำหรับ ERCP เทคโนโลยี PST ได้รับการพิจารณาอย่างกว้างขวางว่าเป็นตัวเลือกแรกสำหรับการใส่ท่อน้ำดีที่ยาก การผ่าตัดหูรูดหัวนมด้วยกล้องหมายถึงการผ่าตัดผ่านกล้องของเยื่อบุผิวของปุ่มและกล้ามเนื้อหูรูดจำนวนเล็กน้อยผ่านมีดผ่าตัดเพื่อค้นหาช่องเปิดของท่อน้ำดี จากนั้นจึงใช้มีดผ่าตัดลวดนำทางหรือสายสวนเพื่อสอดท่อน้ำดี
จากการศึกษาวิจัยในประเทศพบว่าอัตราความสำเร็จของ PST สูงถึง 89.66% ซึ่งไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจาก DGT และ TPS อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ PEP ของ PST สูงกว่า DGT และ TPS อย่างมีนัยสำคัญ
ปัจจุบัน การตัดสินใจใช้เทคโนโลยีนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ตัวอย่างเช่น รายงานฉบับหนึ่งระบุว่า PST เหมาะที่สุดที่จะใช้ในกรณีที่ปุ่มเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้นผิดปกติหรือผิดรูป เช่น ลำไส้เล็กส่วนต้นตีบหรือมะเร็ง
นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับกลยุทธ์การรับมืออื่นๆ PST มีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน เช่น PEP สูงกว่า และต้องมีการผ่าตัดสูง ดังนั้นการผ่าตัดนี้จึงควรให้แพทย์ผู้ทำการส่องกล้องที่มีประสบการณ์เป็นผู้ดำเนินการ
VI.การผ่าตัดตัดฝีเย็บด้วยเข็มและมีด, NKP
NKP เป็นเทคนิคการสอดท่อช่วยหายใจโดยใช้มีดเข็มช่วย เมื่อการสอดท่อช่วยหายใจทำได้ยาก สามารถใช้มีดเข็มกรีดส่วนหนึ่งของปุ่มหรือหูรูดจากช่องเปิดของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นในทิศทาง 11-12 นาฬิกา แล้วจึงใช้ลวดนำทางหรือสายสวนเพื่อการใส่ท่อน้ำดีร่วมแบบเลือกเฉพาะจุด NKP เป็นกลยุทธ์ในการรับมือกับการใส่ท่อน้ำดีที่ยาก ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในอดีต เชื่อกันโดยทั่วไปว่า NKP จะเพิ่มอุบัติการณ์ของ PEP ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รายงานการวิเคราะห์ย้อนหลังหลายฉบับชี้ให้เห็นว่า NKP ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด สิ่งที่น่าสังเกตคือ หากทำ NKP ในระยะเริ่มต้นของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก จะช่วยปรับปรุงอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจได้อย่างมาก อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีฉันทามติว่าควรใช้ NKP เมื่อใดเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด การศึกษาหนึ่งรายงานว่าอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจของ NKP ที่ใช้ระหว่างอีอาร์ซีพีน้อยกว่า 20 นาทีนั้นสูงกว่าการใช้ NKP ในเวลาต่อมาอย่างมีนัยสำคัญ มากกว่าการใช้ NKP ในเวลาต่อมามากกว่า 20 นาที
ผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อน้ำดีที่ยากจะได้รับประโยชน์สูงสุดจากเทคนิคนี้หากหัวนมของพวกเขานูนหรือท่อน้ำดีขยายตัวอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าเมื่อพบกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก การใช้ TPS ร่วมกับ NKP มีอัตราความสำเร็จที่สูงกว่าการใช้เพียงอย่างเดียว ข้อเสียคือการใช้เทคนิคกรีดหลายครั้งที่หัวนมจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น ดังนั้นจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าควรเลือกกรีดก่อนกำหนดเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือใช้มาตรการแก้ไขหลายวิธีร่วมกันเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก
VII. การใช้เข็มมีด Fistulotomy, NKE
เทคนิค NKF หมายถึงการใช้มีดเข็มเจาะเยื่อเมือกประมาณ 5 มม. เหนือหัวนม ใช้กระแสไฟฟ้าผสมกรีดเป็นชั้นๆ ในทิศทาง 11 นาฬิกา จนกระทั่งพบโครงสร้างคล้ายรูเปิดหรือน้ำดีล้น จากนั้นใช้ลวดนำทางเพื่อตรวจจับการไหลออกของน้ำดีและกรีดเนื้อเยื่อ การใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะจุดจะดำเนินการที่บริเวณที่มีอาการตัวเหลือง การผ่าตัด NKF จะกรีดเหนือช่องเปิดของหัวนม เนื่องจากมีไซนัสท่อน้ำดี จึงช่วยลดความเสียหายจากความร้อนและความเสียหายทางกลต่อช่องเปิดของท่อน้ำดีตับอ่อนได้อย่างมาก ซึ่งสามารถลดการเกิด PEP ได้
การศึกษาวิจัยของ Jin et al. ชี้ให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ NK สามารถสูงถึง 96.3% และไม่มี PEP หลังการผ่าตัด นอกจากนี้ อัตราความสำเร็จของ NKF ในการกำจัดนิ่วสูงถึง 92.7% ดังนั้น การศึกษาวิจัยนี้จึงแนะนำ NKF เป็นตัวเลือกแรกสำหรับการกำจัดนิ่วในท่อน้ำดีส่วนรวม เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัด papillomyotomy แบบเดิม ความเสี่ยงของการผ่าตัด NKF ยังคงสูงกว่า และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การเจาะทะลุและเลือดออก และต้องใช้ผู้ทำการส่องกล้องที่มีความชำนาญในการผ่าตัดสูง ต้องเรียนรู้จุดเปิดช่องที่ถูกต้อง ความลึกที่เหมาะสม และเทคนิคที่แม่นยำทั้งหมดทีละน้อย
เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการก่อนผ่าตัดอื่นๆ NKF เป็นวิธีที่สะดวกกว่าและมีอัตราความสำเร็จสูงกว่า อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ต้องใช้การฝึกฝนในระยะยาวและการสะสมอย่างต่อเนื่องโดยผู้ปฏิบัติงานจึงจะมีความสามารถ ดังนั้นวิธีนี้จึงไม่เหมาะสำหรับผู้เริ่มต้น
VIII.การทำซ้ำ ERCP
ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น มีหลายวิธีในการจัดการกับการสอดท่อน้ำดีที่ยาก อย่างไรก็ตาม ไม่มีการรับประกันความสำเร็จ 100% วรรณกรรมที่เกี่ยวข้องได้ชี้ให้เห็นว่าเมื่อการสอดท่อน้ำดีทำได้ยากในบางกรณี การสอดท่อน้ำดีหลายครั้งเป็นเวลานานหรือผลของการแทรกซึมด้วยความร้อนของการตัดล่วงหน้าอาจทำให้เกิดอาการบวมของปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้น หากการผ่าตัดดำเนินต่อไป การสอดท่อน้ำดีจะไม่สำเร็จเท่านั้น แต่ยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นด้วย หากเกิดสถานการณ์ดังกล่าวข้างต้นขึ้น คุณสามารถพิจารณายุติการสอดท่อน้ำดีในปัจจุบันได้อีอาร์ซีพีการผ่าตัดครั้งแรก และทำ ERCP ครั้งที่สองในเวลาอื่นก็ได้ เมื่ออาการบวมของปุ่มเนื้อหายไป การผ่าตัด ERCP จะทำให้การสอดท่อช่วยหายใจสำเร็จได้ง่ายขึ้น
Donnellan et al. ดำเนินการครั้งที่สองอีอาร์ซีพีการผ่าตัดกับผู้ป่วย 51 รายที่ ERCP ล้มเหลวหลังการผ่าตัดด้วยเข็ม และ 35 รายประสบความสำเร็จ โดยอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้น
Kim et al. ได้ทำการผ่าตัด ERCP ครั้งที่สองให้กับผู้ป่วย 69 รายที่ล้มเหลวอีอาร์ซีพีหลังจากการผ่าตัดด้วยมีดเข็มก่อนการผ่าตัด มีผู้ป่วย 53 รายที่ประสบความสำเร็จ โดยมีอัตราความสำเร็จ 76.8% ผู้ป่วยที่ไม่ประสบความสำเร็จที่เหลือยังได้รับการผ่าตัด ERCP เป็นครั้งที่สาม โดยมีอัตราความสำเร็จ 79.7% และการผ่าตัดหลายครั้งไม่ได้เพิ่มการเกิดภาวะแทรกซ้อน
Yu Li และคณะทำการศึกษาวิชาเลือกมัธยมศึกษาตอนปลายอีอาร์ซีพีในผู้ป่วย 70 รายที่ล้มเหลวในการทำ ERCP หลังจากใช้มีดผ่าตัดก่อนผ่าตัด และมีผู้ป่วย 50 รายที่ประสบความสำเร็จ อัตราความสำเร็จโดยรวม (ERCP ครั้งแรก + ERCP ครั้งที่สอง) เพิ่มขึ้นเป็น 90.6% และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าจะมีรายงานที่พิสูจน์แล้วว่า ERCP ครั้งที่สองมีประสิทธิผล แต่ช่วงเวลาระหว่างการผ่าตัด ERCP สองครั้งไม่ควรนานเกินไป และในกรณีพิเศษบางกรณี การระบายน้ำดีที่ล่าช้าอาจทำให้สภาพแย่ลงได้
IX.การระบายน้ำดีโดยใช้การนำทางด้วยกล้องอัลตราซาวนด์, EUS-BD
EUS-BD เป็นขั้นตอนการผ่าตัดที่ใช้เข็มเจาะเพื่อเจาะถุงน้ำดีจากลูเมนของกระเพาะหรือลำไส้เล็กส่วนต้นภายใต้การนำทางด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ เข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านปุ่มของลำไส้เล็กส่วนต้น จากนั้นจึงทำการสอดท่อช่วยหายใจเข้าไปในท่อน้ำดี เทคนิคนี้รวมถึงวิธีการทั้งแบบภายในตับและนอกตับ
จากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่าอัตราความสำเร็จของ EUS-BD อยู่ที่ 82% และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอยู่ที่เพียง 13% จากการศึกษาเปรียบเทียบ พบว่า EUS-BD เทียบกับเทคโนโลยีก่อนผ่าตัด อัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจสูงกว่า โดยอยู่ที่ 98.3% ซึ่งสูงกว่า 90.3% ของเทคโนโลยีก่อนผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม จนถึงขณะนี้ เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีอื่นๆ ยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้ EUS ในการรักษาผู้ป่วยที่ยากต่อการรักษาอีอาร์ซีพีการใส่ท่อช่วยหายใจ มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ประสิทธิภาพของเทคโนโลยีการเจาะท่อน้ำดีแบบนำทาง EUS ในผู้ป่วยที่ยากต่อการรักษาอีอาร์ซีพีการใส่ท่อช่วยหายใจ การศึกษาบางกรณีแสดงให้เห็นว่าการใส่ท่อช่วยหายใจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ PEP หลังผ่าตัดได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานยืนยันที่ชัดเจน
X. การระบายน้ำดีผ่านตับผ่านผิวหนัง,PTCD
PTCD เป็นเทคนิคการตรวจทางรังสีอีกประเภทหนึ่งที่สามารถใช้ร่วมกับอีอาร์ซีพีสำหรับการสอดท่อน้ำดีที่ยาก โดยเฉพาะในกรณีของการอุดตันของท่อน้ำดีจากมะเร็ง เทคนิคนี้ใช้เข็มเจาะเพื่อสอดท่อน้ำดีผ่านผิวหนัง เจาะท่อน้ำดีผ่านปุ่ม แล้วสอดท่อน้ำดีย้อนกลับผ่านท่อที่สงวนไว้ลวดนำทางการศึกษาหนึ่งได้วิเคราะห์ผู้ป่วย 47 รายที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจน้ำดีได้ยากซึ่งเข้ารับเทคนิค PTCD และมีอัตราความสำเร็จอยู่ที่ 94%
การศึกษาวิจัยของ Yang et al. ชี้ให้เห็นว่าการใช้ EUS-BD มีข้อจำกัดอย่างเห็นได้ชัดเมื่อต้องรักษาภาวะตีบแคบที่บริเวณฮิลลารีและต้องเจาะท่อน้ำดีในตับด้านขวา ในขณะที่ PTCD มีข้อดีคือปรับให้เข้ากับแกนของท่อน้ำดีได้และมีความยืดหยุ่นมากกว่าในการใช้เครื่องมือนำทาง ควรใช้การสอดท่อน้ำดีในผู้ป่วยดังกล่าว
PTCD เป็นปฏิบัติการที่ยากลำบากซึ่งต้องอาศัยการฝึกอบรมอย่างเป็นระบบในระยะยาวและการทำคดีให้สำเร็จจำนวนเพียงพอ เป็นเรื่องยากสำหรับมือใหม่ที่จะปฏิบัติภารกิจนี้ให้สำเร็จ PTCD ไม่เพียงแต่ยากต่อการปฏิบัติเท่านั้น แต่ยังยากต่อการรักษาอีกด้วยลวดนำทางอาจทำให้ท่อน้ำดีเสียหายระหว่างการดำเนินไปได้
แม้ว่าวิธีการข้างต้นอาจช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากได้อย่างมาก แต่ก็ต้องพิจารณาทางเลือกอย่างครอบคลุม เมื่อดำเนินการอีอาร์ซีพี, SGT, DGT, WGC-PS และเทคนิคอื่น ๆ สามารถนำมาใช้ได้ หากเทคนิคข้างต้นใช้ไม่ได้ แพทย์ส่องกล้องที่มีอาวุโสและมีประสบการณ์สามารถทำเทคนิคก่อนการผ่าตัด เช่น TPS, NKP, NKF เป็นต้น หากยังไม่สามารถทำการสอดท่อน้ำดีเฉพาะส่วนได้ ให้เลือกการผ่าตัดเสริมที่สองอีอาร์ซีพีสามารถเลือกได้ หากเทคนิคข้างต้นไม่สามารถแก้ไขปัญหาการสอดท่อช่วยหายใจที่ยากลำบากได้ ก็สามารถลองใช้การผ่าตัด เช่น EUS-BD และ PTCD เพื่อแก้ไขปัญหา และสามารถเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัดหากจำเป็น
เรา Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd. เป็นผู้ผลิตในประเทศจีนที่เชี่ยวชาญในวัสดุสิ้นเปลืองสำหรับการส่องกล้อง เช่น คีมตัดชิ้นเนื้อ คลิปหนีบเลือด กับดักโพลิป เข็มฉีดสเกลโรเทอราพี สายสวนฉีดพ่น แปรงตรวจเซลล์วิทยาลวดนำทาง, ตะกร้าเก็บหิน, สายระบายน้ำดีทางจมูกฯลฯ ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายใน EMR, ESD,อีอาร์ซีพีผลิตภัณฑ์ของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน CE และโรงงานของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน ISO สินค้าของเราส่งออกไปยังยุโรป อเมริกาเหนือ ตะวันออกกลาง และบางส่วนของเอเชีย และได้รับการยอมรับและชื่นชมจากลูกค้าอย่างกว้างขวาง!
เวลาโพสต์ : 31 ม.ค. 2567