ERCP เป็นเทคโนโลยีสำคัญสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อน เมื่อเทคโนโลยีนี้ถูกพัฒนาขึ้น ก็ได้ก่อให้เกิดแนวคิดใหม่ๆ มากมายสำหรับการรักษาโรคทางเดินน้ำดีและตับอ่อน ERCP ไม่ได้จำกัดอยู่แค่เพียง "การถ่ายภาพรังสี" เท่านั้น แต่ได้พัฒนาจากเทคโนโลยีการวินิจฉัยแบบเดิมไปสู่รูปแบบใหม่ เทคนิคการรักษาประกอบด้วย การผ่าตัดเปิดหูรูด การผ่าตัดเอานิ่วในท่อน้ำดี การระบายน้ำดี และวิธีการอื่นๆ ในการรักษาโรคของระบบน้ำดีและตับอ่อน
อัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะจุดสำหรับ ERCP อาจสูงถึง 90% แต่ยังคงมีบางกรณีที่การเข้าถึงท่อน้ำดีได้ยากทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะจุดล้มเหลว จากความเห็นพ้องล่าสุดเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษา ERCP การใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากสามารถนิยามได้ดังนี้: ระยะเวลาสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะจุดของจุกนมหลักของ ERCP แบบเดิมมากกว่า 10 นาที หรือจำนวนครั้งในการใส่ท่อช่วยหายใจมากกว่า 5 ครั้ง เมื่อทำ ERCP หากการใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยากในบางกรณี ควรเลือกใช้วิธีการที่มีประสิทธิภาพเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ บทความนี้ทำการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับเทคนิคการใส่ท่อช่วยหายใจเสริมหลายวิธีที่ใช้ในการแก้ปัญหาการใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยาก เพื่อเป็นพื้นฐานทางทฤษฎีสำหรับแพทย์ส่องกล้องในคลินิกในการเลือกวิธีการตอบสนองเมื่อต้องเผชิญกับความยากลำบากในการใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยากสำหรับ ERCP
I.เทคนิค Singleguidewire, SGT
เทคนิค SGT คือการใช้สายสวนสารทึบรังสีเพื่อพยายามสอดท่อน้ำดีต่อไปหลังจากที่ลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีตับอ่อน ในยุคแรกของการพัฒนาเทคโนโลยี ERCP SGT เป็นวิธีการทั่วไปสำหรับการสอดท่อน้ำดีที่ยาก ข้อดีของเทคนิคนี้คือใช้งานง่าย ยึดจุกนมได้แน่น และสามารถสอดเข้าไปในช่องเปิดของท่อน้ำดีตับอ่อนได้ ทำให้ค้นหาช่องเปิดของท่อน้ำดีได้ง่ายขึ้น
มีรายงานในวรรณกรรมว่าหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแบบเดิมไม่ได้ผล การเลือกใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT สามารถช่วยใส่ท่อช่วยหายใจในท่อน้ำดีได้สำเร็จประมาณ 70%-80% ของกรณี รายงานยังระบุด้วยว่าในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT ไม่ได้ผล แม้แต่การปรับและใส่ท่อช่วยหายใจแบบคู่ลวดนำทางเทคโนโลยีไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจและไม่ได้ลดอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบหลังการทำ ERCP (PEP)
การศึกษาบางกรณียังแสดงให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ SGT ต่ำกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบคู่ลวดนำทางและเทคโนโลยีการผ่าตัดเปิดหูรูดแบบปาปิลลารีผ่านตับอ่อน เมื่อเทียบกับการทำ SGT ซ้ำหลายครั้ง พบว่าการใช้การผ่าตัดแบบคู่ในระยะแรกลวดนำทางเทคโนโลยีหรือเทคโนโลยีก่อนการผ่าตัดสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าได้
นับตั้งแต่มีการพัฒนา ERCP ก็มีการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ๆ มากมายสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก เมื่อเทียบกับการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเดี่ยวลวดนำทางเทคโนโลยี ข้อดีจะชัดเจนกว่าและอัตราความสำเร็จก็สูงกว่า ดังนั้น เดี่ยวลวดนำทางในปัจจุบันเทคโนโลยีนี้แทบไม่ได้ถูกนำมาใช้ในทางคลินิกเลย
II. เทคนิคลวดคู่คู่มือ DGT
DGT เรียกอีกอย่างว่าวิธีการยึดลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อน ซึ่งก็คือการปล่อยให้ลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนเพื่อติดตามและยึดลวดนำทางไว้ จากนั้นจึงนำลวดนำทางเส้นที่สองมาติดไว้เหนือลวดนำทางท่อน้ำดีของตับอ่อน การใส่ท่อน้ำดีแบบเลือกเฉพาะ
ข้อดีของแนวทางนี้คือ:
(1) ด้วยความช่วยเหลือของลวดนำทาง,สามารถค้นหาช่องเปิดท่อน้ำดีได้ง่ายขึ้น ทำให้การใส่ท่อน้ำดีราบรื่นขึ้น
(2) ลวดนำทางสามารถยึดหัวนมได้
(3) ภายใต้การนำทางของท่อน้ำดีตับอ่อนลวดนำทางสามารถหลีกเลี่ยงการมองเห็นท่อน้ำดีตับอ่อนซ้ำๆ ได้ ซึ่งจะช่วยลดการกระตุ้นท่อน้ำดีตับอ่อนที่เกิดจากการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำๆ
Dumonceau และคณะสังเกตเห็นว่าสามารถใส่ลวดนำทางและสายสวนสารทึบรังสีเข้าไปในรูชิ้นเนื้อได้ในเวลาเดียวกัน จากนั้นจึงรายงานกรณีที่ประสบความสำเร็จของการใช้ลวดนำทางท่อตับอ่อน และสรุปว่าลวดนำทางการยึดครองวิธีท่อน้ำดีตับอ่อนประสบความสำเร็จในการใส่ท่อน้ำดี อัตรามีผลกระทบเชิงบวก
การศึกษาเกี่ยวกับ DGT โดย Liu Deren และคณะพบว่าหลังจากทำ DGT กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อน้ำดีด้วยวิธี ERCP ที่ยาก อัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจสูงถึง 95.65% ซึ่งสูงกว่าอัตราความสำเร็จ 59.09% ของการใส่ท่อช่วยหายใจแบบธรรมดาอย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษาเชิงคาดการณ์โดย Wang Fuquan และคณะ ชี้ให้เห็นว่าเมื่อนำ DGT มาใช้กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อน้ำดี ERCP ที่ยากในกลุ่มทดลอง อัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีสูงถึง 96.0%
การศึกษาข้างต้นแสดงให้เห็นว่าการประยุกต์ใช้ DGT กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจท่อน้ำดีที่ยากสำหรับ ERCP สามารถปรับปรุงอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจท่อน้ำดีได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ข้อบกพร่องของ DGT มีอยู่ 2 ประการหลักๆ ดังนี้:
(1) ตับอ่อนลวดนำทางอาจสูญเสียไประหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจหรือครั้งที่สองลวดนำทางอาจกลับเข้าไปในท่อน้ำดีตับอ่อนได้อีก
(2) วิธีนี้ไม่เหมาะสำหรับกรณีเช่นมะเร็งส่วนหัวของตับอ่อน ท่อตับอ่อนบิดเบี้ยว และตับอ่อนแตก
จากมุมมองของอุบัติการณ์ PEP อุบัติการณ์ DGT ของ PEP ต่ำกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเดิม การศึกษาเชิงคาดการณ์ชี้ให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของ PEP หลังจาก DGT มีเพียง 2.38% ในผู้ป่วย ERCP ที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจแบบยากลำบาก งานวิจัยบางชิ้นชี้ให้เห็นว่าแม้ว่า DGT จะมีอัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจแบบยากลำบากสูงกว่า แต่อุบัติการณ์ของตับอ่อนอักเสบหลัง DGT ยังคงสูงกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการรักษาแบบอื่นๆ เนื่องจากการผ่าตัด DGT อาจทำให้ท่อน้ำดีและช่องเปิดของตับอ่อนเสียหายได้ อย่างไรก็ตาม ความเห็นพ้องต้องกันทั้งในและต่างประเทศยังคงชี้ให้เห็นว่าในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแบบยากลำบาก เมื่อใส่ท่อช่วยหายใจได้ยากและมีการใส่ท่อน้ำดีผิดตำแหน่งซ้ำๆ DGT เป็นตัวเลือกแรก เนื่องจากเทคโนโลยี DGT ดำเนินการค่อนข้างยากกว่าและควบคุมได้ค่อนข้างง่าย จึงมีการใช้กันอย่างแพร่หลายในการใส่ท่อช่วยหายใจแบบเลือกเฉพาะจุด
III. การใส่สายนำ-สเตนต์แบบ pan-creatic, WGC-P5
WGC-PS เรียกอีกอย่างหนึ่งว่าวิธีการใส่ขดลวดท่อตับอ่อน วิธีนี้คือการใส่ขดลวดท่อตับอ่อนด้วยลวดนำทางที่เข้าไปในท่อน้ำดีตับอ่อนโดยไม่ได้ตั้งใจแล้วดึงออกลวดนำทางและทำการใส่สายสวนท่อน้ำดีเหนือสเตนต์
การศึกษาวิจัยของ Hakuta et al. แสดงให้เห็นว่านอกเหนือจากการปรับปรุงอัตราความสำเร็จโดยรวมของการใส่ท่อช่วยหายใจโดยเป็นแนวทางในการใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว WGC-PS ยังสามารถปกป้องการเปิดของท่อน้ำดีตับอ่อนและลดการเกิด PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย
การศึกษาเกี่ยวกับ WGC-PS โดย Zou Chuanxin และคณะ ชี้ให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่มีความยากลำบากโดยใช้การใส่สเตนต์ท่อตับอ่อนชั่วคราวนั้นสูงถึง 97.67% และอุบัติการณ์ของ PEP ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
การศึกษาหนึ่งพบว่า เมื่อใส่สเตนต์ท่อตับอ่อนอย่างถูกต้อง โอกาสเกิดตับอ่อนอักเสบรุนแรงหลังผ่าตัดในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยากจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
วิธีการนี้ยังคงมีข้อบกพร่องอยู่บ้าง ตัวอย่างเช่น สเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนที่ใส่ระหว่างการผ่าตัด ERCP อาจถูกย้ายตำแหน่ง หากจำเป็นต้องใส่สเตนต์เป็นเวลานานหลังการผ่าตัด ERCP จะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการอุดตันของสเตนต์และท่อน้ำดี การบาดเจ็บและปัญหาอื่นๆ นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ของ PEP ปัจจุบัน สถาบันต่างๆ ได้เริ่มศึกษาสเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนชั่วคราวที่สามารถเคลื่อนออกจากท่อน้ำดีตับอ่อนได้เอง วัตถุประสงค์คือการใช้สเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนเพื่อป้องกัน PEP นอกจากจะช่วยลดอุบัติการณ์อุบัติเหตุจาก PEP ได้อย่างมีนัยสำคัญแล้ว สเตนต์ดังกล่าวยังสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดอื่นๆ เพื่อนำสเตนต์ออกและลดภาระของผู้ป่วยได้ แม้ว่าการศึกษาจะแสดงให้เห็นว่าสเตนต์ท่อน้ำดีตับอ่อนชั่วคราวมีผลดีในการลด PEP แต่การประยุกต์ใช้ทางคลินิกยังคงมีข้อจำกัดอย่างมาก ยกตัวอย่างเช่น ในผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีตับอ่อนบางและมีกิ่งก้านจำนวนมาก การใส่ขดลวดท่อน้ำดีตับอ่อนทำได้ยาก ความยากลำบากจะเพิ่มมากขึ้นอย่างมาก และการผ่าตัดนี้จำเป็นต้องอาศัยบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญสูง นอกจากนี้ สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือ ขดลวดท่อน้ำดีตับอ่อนที่ใส่ไม่ควรยาวเกินไปในลูเมนของลำไส้เล็กส่วนต้น การใส่ขดลวดที่ยาวเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นทะลุได้ ดังนั้น การเลือกวิธีการใส่ขดลวดท่อน้ำดีตับอ่อนจึงยังคงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ
IV. การผ่าตัดเปิดหูรูดผ่านตับอ่อนและตับอ่อน, TPS
โดยทั่วไปแล้วเทคโนโลยี TPS จะถูกนำมาใช้หลังจากที่ลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดีโดยไม่ได้ตั้งใจ ผนังกั้นกลางท่อน้ำดีจะถูกกรีดไปตามทิศทางของลวดนำทางท่อน้ำดีจากตำแหน่ง 11 นาฬิกาถึง 12 นาฬิกา จากนั้นจึงสอดท่อเข้าไปในทิศทางของท่อน้ำดีจนกระทั่งลวดนำทางเข้าไปในท่อน้ำดี
การศึกษาโดย Dai Xin และคณะ ได้เปรียบเทียบเทคโนโลยีการใส่ท่อช่วยหายใจแบบ TPS และเทคโนโลยีการใส่ท่อช่วยหายใจเสริมอีกสองเทคโนโลยี พบว่าเทคโนโลยี TPS มีอัตราความสำเร็จสูงมาก โดยสูงถึง 96.74% แต่ยังไม่แสดงผลลัพธ์ที่โดดเด่นเมื่อเทียบกับเทคโนโลยีการใส่ท่อช่วยหายใจเสริมอีกสองเทคโนโลยี ข้อดีของเทคโนโลยี TPS มีดังนี้
มีรายงานว่าคุณลักษณะเฉพาะของเทคโนโลยี TPS มีดังต่อไปนี้:
(1) แผลมีขนาดเล็กสำหรับผนังกั้นระหว่างตับอ่อนและทางเดินน้ำดี
(2) อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดมีน้อย
(3) การเลือกทิศทางการตัดสามารถควบคุมได้ง่าย
(4) วิธีการนี้สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจตับอ่อนซ้ำๆ หรือมีหัวนมภายในถุงไส้
การศึกษาหลายชิ้นชี้ให้เห็นว่า TPS ไม่เพียงแต่ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับกรณีที่ใส่ท่อน้ำดีได้ยากเท่านั้น แต่ยังไม่เพิ่มอุบัติการณ์ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ERCP อีกด้วย นักวิชาการบางท่านแนะนำว่าหากใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับท่อน้ำดีตับอ่อนหรือมีปุ่มเล็กๆ ของลำไส้เล็กส่วนต้นซ้ำๆ ควรพิจารณาใช้ TPS เป็นอันดับแรก อย่างไรก็ตาม เมื่อใช้ TPS ควรคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะท่อน้ำดีตับอ่อนตีบและตับอ่อนอักเสบซ้ำ ซึ่งเป็นความเสี่ยงระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นจาก TPS
V.การผ่าตัดเปิดหูรูดแบบตัดล่วงหน้า, PST
เทคนิค PST ใช้แถบโค้งของปุ่มเนื้อ (papillary arcuate band) เป็นขอบเขตบนของแผลก่อนผ่าตัด และทิศทาง 1-2 นาฬิกาเป็นขอบเขตเพื่อเปิดหูรูดของปุ่มเนื้อในลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal papilla) เพื่อหาช่องเปิดของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน PST ในที่นี้หมายถึงเทคนิคมาตรฐานก่อนผ่าตัดหูรูดหัวนมโดยใช้มีดโค้ง เพื่อเป็นกลยุทธ์ในการจัดการกับปัญหาการใส่ท่อน้ำดีที่ยากสำหรับ ERCP เทคโนโลยี PST ได้รับการพิจารณาอย่างกว้างขวางว่าเป็นตัวเลือกแรกสำหรับการใส่ท่อน้ำดีที่ยาก การผ่าตัดก่อนผ่าตัดหูรูดหัวนมด้วยกล้องส่องกล้อง หมายถึงการส่องกล้องบริเวณเยื่อบุผิวของปุ่มเนื้อในและกล้ามเนื้อหูรูดเล็กน้อยผ่านมีดผ่าตัดเพื่อหาช่องเปิดของท่อน้ำดี จากนั้นจึงใช้ลวดนำทางหรือสายสวนเพื่อสอดท่อน้ำดี
การศึกษาในประเทศพบว่าอัตราความสำเร็จของ PST สูงถึง 89.66% ซึ่งไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจาก DGT และ TPS อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ของ PEP ใน PST สูงกว่า DGT และ TPS อย่างมีนัยสำคัญ
ปัจจุบัน การตัดสินใจใช้เทคโนโลยีนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ตัวอย่างเช่น รายงานฉบับหนึ่งระบุว่า PST เหมาะที่สุดที่จะใช้ในกรณีที่ปุ่มเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal papilla) ผิดปกติหรือบิดเบี้ยว เช่น ภาวะตีบตันของลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal stenosis) หรือมะเร็ง
นอกจากนี้ เมื่อเปรียบเทียบกับกลยุทธ์การรับมืออื่นๆ แล้ว PST ยังมีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน เช่น PEP สูงกว่า และความต้องการในการผ่าตัดก็สูง ดังนั้นการผ่าตัดนี้จึงควรทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้อง
VI.การผ่าตัดปาปิลโลโทมีด้วยมีดและเข็ม, NKP
NKP เป็นเทคนิคการสอดท่อช่วยหายใจโดยใช้เข็มและมีดช่วย เมื่อการสอดท่อช่วยหายใจทำได้ยาก สามารถใช้มีดเข็มกรีดส่วนหนึ่งของปุ่มรับเสียงหรือกล้ามเนื้อหูรูดจากปากปุ่มรับเสียงของลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal papilla) ในทิศทาง 11-12 นาฬิกา แล้วจึงใช้ลวดนำทางหรือสายสวนสำหรับการใส่ท่อน้ำดีเฉพาะจุดเข้าไปในท่อน้ำดีร่วม NKP เป็นกลยุทธ์ในการรับมือกับการใส่ท่อน้ำดีที่ยาก สามารถเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในอดีตเชื่อกันว่า NKP จะเพิ่มอุบัติการณ์ของ PEP ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รายงานการวิเคราะห์ย้อนหลังหลายฉบับชี้ให้เห็นว่า NKP ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด สิ่งที่น่าสังเกตคือ หากทำ NKP ในระยะแรกของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก จะเป็นประโยชน์อย่างมากในการเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าควรใช้ NKP เมื่อใดเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด มีงานวิจัยหนึ่งรายงานว่าอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจของ NKP ที่ใช้ระหว่างอีอาร์ซีพีน้อยกว่า 20 นาทีจะสูงกว่าการใช้ NKP ในเวลาต่อมาอย่างมีนัยสำคัญมากกว่า 20 นาทีต่อมา
ผู้ป่วยที่มีปัญหาการสอดท่อน้ำดีที่ยากจะได้รับประโยชน์สูงสุดจากเทคนิคนี้หากมีหัวนมโป่งพองหรือท่อน้ำดีขยายตัวอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าเมื่อพบกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจได้ยาก การใช้ TPS ร่วมกับ NKP มีอัตราความสำเร็จสูงกว่าการใช้เพียงอย่างเดียว ข้อเสียคือการใช้เทคนิคการกรีดหลายชั้นที่หัวนมจะเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าควรเลือกการผ่าตัดก่อนกรีดเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือควรใช้วิธีการรักษาหลายวิธีร่วมกันเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก
VII.Needle-knife Fistulotomy,NKE
เทคนิค NKF หมายถึงการใช้มีดเข็มเจาะเยื่อบุผิวประมาณ 5 มิลลิเมตรเหนือหัวนม ใช้กระแสไฟฟ้าผสมกรีดเป็นชั้นๆ ในทิศทาง 11 นาฬิกา จนกระทั่งพบโครงสร้างคล้ายรูเปิดหรือน้ำดีไหลล้น จากนั้นใช้ลวดนำทางเพื่อตรวจจับการไหลออกของน้ำดีและแผลผ่าตัด มีการใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะที่บริเวณที่มีอาการตัวเหลือง การผ่าตัด NKF กรีดเหนือปากท่อน้ำดี เนื่องจากมีไซนัสของท่อน้ำดี จึงช่วยลดความเสียหายจากความร้อนและความเสียหายเชิงกลต่อปากท่อน้ำดีตับอ่อนได้อย่างมาก ซึ่งสามารถลดอุบัติการณ์ของ PEP ได้
การศึกษาโดย Jin และคณะ ชี้ให้เห็นว่าอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจ NKF สูงถึง 96.3% และไม่มี PEP หลังผ่าตัด นอกจากนี้ อัตราความสำเร็จของ NKF ในการกำจัดนิ่วสูงถึง 92.7% ดังนั้น การศึกษานี้จึงแนะนำ NKF เป็นตัวเลือกแรกสำหรับการกำจัดนิ่วในท่อน้ำดีส่วนรวม เมื่อเทียบกับการผ่าตัด papillomyotomy แบบเดิม ความเสี่ยงในการผ่าตัด NKF ยังคงสูงกว่า และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะเลือดออกและทะลุ ซึ่งต้องใช้บุคลากรทางการแพทย์ระดับสูงในการผ่าตัด จำเป็นต้องเรียนรู้เกี่ยวกับจุดเปิดช่องที่ถูกต้อง ความลึกที่เหมาะสม และเทคนิคที่แม่นยำ ทั้งหมดนี้ต้องค่อยๆ เรียนรู้
เมื่อเทียบกับวิธีการก่อนการผ่าตัดแบบอื่นๆ NKF เป็นวิธีที่สะดวกกว่าและมีอัตราความสำเร็จสูงกว่า อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ต้องอาศัยการฝึกฝนอย่างต่อเนื่องและความชำนาญของผู้ปฏิบัติงาน จึงจะทำให้เชี่ยวชาญ ดังนั้นวิธีนี้จึงไม่เหมาะสำหรับผู้เริ่มต้น
VIII.การทำซ้ำ ERCP
ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว มีหลายวิธีในการรับมือกับปัญหาการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยาก อย่างไรก็ตาม ไม่มีการรับประกันความสำเร็จ 100% เอกสารที่เกี่ยวข้องชี้ให้เห็นว่าในบางกรณี หากการใส่ท่อช่วยหายใจทำได้ยาก การใส่ท่อช่วยหายใจหลายครั้งในระยะยาว หรือผลกระทบจากความร้อนแทรกซึมของการตัดท่อช่วยหายใจล่วงหน้า อาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่ปุ่มเนื้อในลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal papilla edema) ได้ หากยังคงดำเนินการต่อไป ไม่เพียงแต่การใส่ท่อช่วยหายใจจะไม่สำเร็จเท่านั้น แต่ยังเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอีกด้วย หากเกิดเหตุการณ์ข้างต้นขึ้น คุณสามารถพิจารณายุติการรักษาปัจจุบันได้อีอาร์ซีพีผ่าตัดก่อน แล้วจึงทำ ERCP ครั้งที่สองในเวลาที่เป็นทางเลือก หลังจากอาการบวมของปุ่มประสาทตาหายไป การผ่าตัด ERCP จะทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจสำเร็จได้ง่ายขึ้น
Donnellan และคณะทำการทดลองครั้งที่สองอีอาร์ซีพีการผ่าตัดกับผู้ป่วย 51 รายที่ ERCP ล้มเหลวหลังการผ่าตัดด้วยเข็มก่อนผ่าตัด และมีผู้ป่วย 35 รายที่ประสบความสำเร็จ โดยอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้น
Kim และคณะได้ทำการผ่าตัด ERCP ครั้งที่สองกับผู้ป่วย 69 รายที่ล้มเหลวอีอาร์ซีพีหลังจากการผ่าตัดด้วยมีดผ่าตัดก่อนการผ่าตัด มีผู้ป่วย 53 รายที่ได้รับการรักษาสำเร็จ โดยมีอัตราความสำเร็จ 76.8% ผู้ป่วยที่เหลือที่ไม่สำเร็จยังได้รับการผ่าตัด ERCP ครั้งที่ 3 โดยมีอัตราความสำเร็จ 79.7% และการผ่าตัดหลายครั้งไม่ได้เพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
Yu Li และคณะ ดำเนินการเรียนวิชาเลือกรองอีอาร์ซีพีจากผู้ป่วย 70 รายที่ไม่ผ่านการทำ ERCP หลังจากผ่าตัดด้วยมีดก่อนผ่าตัด และมีผู้ป่วย 50 รายที่ผ่านการผ่าตัดสำเร็จ อัตราความสำเร็จโดยรวม (ERCP ครั้งแรก + ERCP ครั้งที่สอง) เพิ่มขึ้นเป็น 90.6% และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าจะมีรายงานที่พิสูจน์ประสิทธิภาพของ ERCP ครั้งที่สอง แต่ช่วงเวลาระหว่างการผ่าตัด ERCP สองครั้งไม่ควรนานเกินไป และในบางกรณี การระบายน้ำดีที่ล่าช้าอาจทำให้อาการแย่ลง
IX.การระบายน้ำดีโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์นำทางผ่านกล้องส่องตรวจ, EUS-BD
EUS-BD เป็นหัตถการรุกรานที่ใช้เข็มเจาะเพื่อเจาะถุงน้ำดีจากช่องกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นภายใต้การนำทางด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ เข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านปุ่มลำไส้เล็กส่วนต้น แล้วจึงใส่ท่อช่วยหายใจเข้าทางเดินน้ำดี เทคนิคนี้ครอบคลุมทั้งวิธีการผ่าตัดภายในตับและนอกตับ
การศึกษาย้อนหลังรายงานว่าอัตราความสำเร็จของ EUS-BD สูงถึง 82% และอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีเพียง 13% จากการศึกษาเปรียบเทียบ พบว่า EUS-BD เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีก่อนผ่าตัด อัตราความสำเร็จในการใส่ท่อช่วยหายใจสูงกว่า โดยสูงถึง 98.3% ซึ่งสูงกว่า 90.3% ของเทคโนโลยีก่อนผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับเทคโนโลยีอื่นๆ จนถึงปัจจุบันยังขาดการวิจัยเกี่ยวกับการประยุกต์ใช้ EUS ในการรักษาผู้ป่วยที่ยากต่อการรักษาอีอาร์ซีพีการใส่ท่อช่วยหายใจ มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ประสิทธิภาพของเทคโนโลยีการเจาะท่อน้ำดีแบบ EUS นำทางสำหรับผู้ป่วยที่ยากอีอาร์ซีพีการใส่ท่อช่วยหายใจ การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าการใส่ท่อช่วยหายใจช่วยลด บทบาทของ PEP หลังผ่าตัดยังไม่ชัดเจน
X. การระบายน้ำดีผ่านตับผ่านผิวหนัง, PTCD
PTCD เป็นเทคนิคการตรวจวินิจฉัยแบบรุกรานอีกประเภทหนึ่งที่สามารถใช้ร่วมกับอีอาร์ซีพีสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจในท่อน้ำดีที่ยาก โดยเฉพาะในกรณีที่ท่อน้ำดีอุดตันชนิดร้ายแรง เทคนิคนี้ใช้เข็มเจาะเพื่อสอดเข้าไปในท่อน้ำดีผ่านผิวหนัง เจาะท่อน้ำดีผ่านปุ่มรับน้ำดี แล้วสอดท่อน้ำดีย้อนกลับผ่านท่อสำรองลวดนำทางการศึกษาวิจัยหนึ่งได้วิเคราะห์ผู้ป่วย 47 รายที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจน้ำดีได้ยากซึ่งเข้ารับการรักษาโดยใช้เทคนิค PTCD และพบว่าอัตราความสำเร็จอยู่ที่ 94%
การศึกษาโดย Yang และคณะ ชี้ให้เห็นว่าการประยุกต์ใช้ EUS-BD มีข้อจำกัดอย่างเห็นได้ชัดในผู้ป่วยที่มีภาวะตีบแคบบริเวณฮิลลาร์และความจำเป็นในการเจาะท่อน้ำดีในตับด้านขวา ในขณะที่ PTCD มีข้อได้เปรียบคือสอดคล้องกับแกนของท่อน้ำดีและมีความยืดหยุ่นมากกว่าในการนำทางอุปกรณ์ ควรใช้การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยกลุ่มนี้
PTCD เป็นปฏิบัติการที่ยากลำบากซึ่งต้องอาศัยการฝึกอบรมอย่างเป็นระบบในระยะยาวและการทำเคสให้สำเร็จจำนวนที่เพียงพอ เป็นเรื่องยากสำหรับมือใหม่ที่จะปฏิบัติภารกิจนี้ให้สำเร็จ PTCD ไม่เพียงแต่ยากต่อการปฏิบัติเท่านั้น แต่ยังลวดนำทางอาจทำให้ท่อน้ำดีเสียหายระหว่างการเจริญได้ด้วย
แม้ว่าวิธีการข้างต้นจะช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับท่อน้ำดีที่ยากได้อย่างมาก แต่ก็ต้องพิจารณาทางเลือกอย่างครอบคลุม เมื่อดำเนินการอีอาร์ซีพี, SGT, DGT, WGC-PS และเทคนิคอื่น ๆ สามารถพิจารณาได้ หากเทคนิคข้างต้นล้มเหลว แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องอาวุโสและมีประสบการณ์สามารถทำเทคนิคก่อนการผ่าตัด เช่น TPS, NKP, NKF เป็นต้น หากยังไม่สามารถทำการใส่ท่อช่วยหายใจเฉพาะส่วนได้ ให้พิจารณาการผ่าตัดเสริมทางเลือกอีอาร์ซีพีสามารถเลือกได้ หากเทคนิคข้างต้นไม่สามารถแก้ไขปัญหาการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากลำบากได้ อาจลองการผ่าตัด เช่น EUS-BD และ PTCD เพื่อแก้ไขปัญหา และสามารถเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัดหากจำเป็น
บริษัท Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd. เป็นผู้ผลิตในประเทศจีนที่เชี่ยวชาญด้านวัสดุสิ้นเปลืองสำหรับการส่องกล้อง เช่น คีมตัดชิ้นเนื้อ, คลิปหนีบเลือด, กับดักโพลิป, เข็มฉีดสเกลอโรเทอราพี, สายสวนฉีดพ่น, แปรงตรวจเซลล์วิทยาลวดนำทาง, ตะกร้าเก็บหิน, สายระบายน้ำดีทางจมูกฯลฯ ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายใน EMR, ESD,อีอาร์ซีพีผลิตภัณฑ์ของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน CE และโรงงานของเราได้รับการรับรองมาตรฐาน ISO สินค้าของเราส่งออกไปยังยุโรป อเมริกาเหนือ ตะวันออกกลาง และบางส่วนของเอเชีย และได้รับการยอมรับและยกย่องอย่างกว้างขวางจากลูกค้า!
เวลาโพสต์: 31 ม.ค. 2567